LUXEMBURG
ANNETTE WELSCH

AMMD-Präsident Dr. Alain Schmit zur Therapiefreiheit der Ärzte und was es dafür bräuchte

Die Reform der Krankenhausgesetzes sorgte für reichlich Unmut unter der Ärzteschaft - von „ras-le-bol“ war die Rede und gewerkschaftliche Aktionen standen im Raum. Mit dem Präsidenten der Ärztevereinigung AMMD, dem Gastroenterologen Dr. Alain Schmit unterhielt sich das „Journal“ über die Zwänge und die Sorgen der Mediziner.

Sie haben vor kurzem eine repräsentative Umfrage zum Gesundheitssystem durchführen lassen und zeigten sich recht zufrieden mit den Antworten. Warum?

Dr. Alain Schmit Wir haben die Umfrage gemacht, weil wir wissen wollten, was die Patienten bewegt, wie sie das Gesundheitssystem sehen. Es war uns auch wichtig herauszufinden, ob wir mit unseren Forderungen, die wir unter anderem zum neuen Krankenhausgesetz hatten, richtig liegen und sie dem entsprechen, was die Patienten auch wollen. Es war schon eine deutliche Bestätigung unserer Ansicht, dass die Ärzte mehr Mitspracherechte haben sollten - innerhalb der Krankenhäuser, aber auch generell. Eine ganz zentrale Aussage war, dass die Therapiefreiheit der Ärzte garantiert sein muss und nicht andere Akteure über notwendige Therapien befinden sollen.

Die Leute hätten zwar gerne, dass die Ärzte und Patientenvertreter bei solchen Entscheidungen mitreden können, das ist momentan aber nicht der Fall, denn im Direktionskomitee der CNS sind nur die Gewerkschaften und die Arbeitgeber vertreten und sie sind oft weit von den Bedürfnissen der Patienten entfernt. Es liegt einiges im Argen.

Was denn zum Beispiel?

Dr. Schmit Die CNS kann einfach so den Erstattungssatz eines Medikamentes oder einer Behandlung streichen, ohne die Ärzte fragen zu müssen, ob das Sinn macht. Das sind fundamentale Eingriffe in die Therapiefreiheit. Ein Beispiel sind die Hyaluron-Spritzen ins Knie bei Arthrose: Argumentiert wurde, dass das Produkt nicht sicher oder effizient sei. Das ist es aber. Kniearthrose ist ein häufiges Problem und verstärkt sich je älter die Leute werden. Bei Schmerzen wurden bislang Entzündungshemmer verabreicht und Kortison gespritzt, was aber den Patienten mit größeren Risiken behaftet. Dieses innovative Mittel wirkt entzündungshemmend und stärkt das Knie wieder, sodass das Problem an der Wurzel gepackt wird. Es kann somit die Indikation zur Knieprothese entscheidend verzögern, die ja auch nur eine begrenzte Lebensdauer hat und die niemand zu früh in Betracht ziehen möchte. Argumentiert wurde damit, dass „Frankreich es auch so gemacht hat“ - wenn man aber das Gutachten liest, ist es nicht schlüssig und auch die Ärzte in Frankreich protestierten dagegen.

Aber hier wurde nur die Rückerstattung gestrichen und der Patient kann die Behandlung immer noch selber bezahlen. Ein anderes Beispiel sind die teuren Biotherapien bei Autoimmunerkrankungen, wo einfach so entschieden wurde, dass nur noch bestimmte Fachrichtungen die Medikamente verschreiben dürfen und nicht mehr die Allgemeinärzte. Das ist ein Eingriff in den freien Beruf, der eigentlich nur über ein Gesetz und nicht über eine einfache Statutenänderung geht. Die Statuten der CNS entziehen sich der Kontrolle von Minister oder Parlament. Die CNS macht sich in diesen Fällen sozusagen zum Gesetzgeber.

Aber vielleicht wurden sie zu häufig und unnötig verschrieben?

Dr. Schmit Ich habe aber noch nie einen Patienten gesehen, bei dem zum Beispiel ein Hausarzt Erstverschreiber einer Biotherapie war und ich sehe sehr viele Patienten. Wenn es das Phänomen geben sollte, habe ich darüber keine Zahlen gesehen oder gezeigt bekommen. Mein Vertrauen, dass solche Entscheidungen auf Fakten beruhen ist deshalb auch eher schwach. Solche systematischen Restriktionen führen lediglich zu mehr und unnötigen Konsultationen und bei unserem Ärztemangel zu Versorgungsengpässen, weil die Patienten den Facharzt oft nicht mehr zeitnah sehen können und dann ihre Medikamente nicht mehr nehmen können. Für die Gesamtversorgung der Patienten ist es wichtig, dass auch die Hausärzte alles das verschreiben können, was ihre Patienten brauchen.

Sie haben auch den Mangel an Kommunikation seitens der CNS beklagt. Was hat es damit auf sich?

Dr. Schmit Im Vergleich zum Ausland stellen sich bei uns eine Reihe Probleme: Wenn neue Medikamente in den Katalog der CNS aufgenommen werden, erfahren wir Ärzte das von den Vertretern der Pharmafirmen und wenn die CNS Medikamente nicht mehr erstattet, bekommen wir es über die Patienten mit, die sich beklagen, dass wir etwas verschreiben, was sie in der Apotheke gar nicht mehr bekommen. Die CNS teilt uns das nicht mit, die Kommunikation ist gleich null.

Sie wollen nun noch die Ärzte befragen, wie sie ihre Therapiefreiheit in der Praxis sehen. Was erwarten Sie sich?

Dr. Schmit Wir werden die Ärzte dazu befragen, aber nicht nur dazu. Was die Therapiefreiheit angeht, so denke ich, dass einige Probleme auf den Tisch kommen, denn wir sind bei den ärztlichen Leistungen relativ eingeschränkt. Der Vorteil der obligatorischen Konventionierung der Ärzte mit der CNS ist zwar, dass jede Behandlung erstattet wird, aber eben nur jede Behandlung, die von der Kasse auch vorgesehen ist. Was in der Tarifordnung nicht vorgesehen ist, dürfen wir auch nicht machen.

Um ein Beispiel zu nennen: Ich mache fast keine Leberbiopsien mehr, das heißt im Krankenhaus eine Gewebeprobe der Leber entnehmen. Das wurde durch die Fibroscan-Untersuchung, eine neue Apparatetechnik mit einer Art Ultraschall, ersetzt, wo ich ambulant, ohne großen Aufwand und schmerzfrei für den Patienten die Leber untersuche. Diese Untersuchung sieht die CNS nicht vor - ich mache sie also gratis oder gar nicht, denn dem Patienten darf ich sie nicht verrechnen. Ich kann auch keinen ähnlichen Tarif nehmen und analog anwenden, das ist verboten und Kollegen, die es gemacht haben, wurden bereits angezeigt und es wurde ihnen ein Verfahren angehängt.

Geht der Patient aber ins Ausland und schickt die Rechnung ein, kann der Kontrollarzt der Sozialversicherung eine solche Analogie mit einer ähnlichen Behandlung, beispielsweise einer Biopsie machen, sodass der Patient die Behandlungskosten von der CNS erstattet bekommt. Wir sind also nicht nur stark eingeschränkt in unseren Behandlungsmöglichkeiten, sondern auch noch dem unlauteren Wettbewerb der ausländischen Kollegen ausgesetzt, die im Gegensatz zu uns in Luxemburg auch noch Reklame machen dürfen. Das ist eine unmögliche Situation.

Sie fordern seit langem eine Anpassung der ärztlichen Nomenklatur. Wäre das die Lösung?

Dr. Schmit Die Chirurgie macht rasante Fortschritte, aber sogar endoskopische OP-Techniken, die es schon 20 Jahre gibt, sind bei uns in der Tarifordnung noch nicht angekommen. Dabei könnte unsere Nomenklatur schnell angepasst werden, weil sie in einer großherzoglichen Verordnung festgelegt ist - das passierte aber nur sehr zögerlich. Ja, die Nomenklatur muss dringend überarbeitet werden. Wir bräuchten außerdem aber auch unbedingt einen intelligenten Ansatz, der die Flexibilität zulässt, auch Leistungen anbieten zu können, die nicht in der Nomenklatur stehen. Denn keine Gebührenordnung der Welt kann alle Leistungen abbilden. Unser System zieht das Korsett im Gegenteil immer enger: Wir dürfen den Versicherten nicht das anbieten, was sie brauchen und auch wollen und sehen die Tendenz, dass sie dafür dann ins Ausland gehen. Zudem: Überall werden Ärzte gesucht - wie soll Luxemburg, das ohnehin schon unter einem Ärztemangel leidet, da attraktiv bleiben?

Am Geld kann es ja aber kaum liegen.

Dr. Schmit Nein, die CNS hat 470 Millionen Euro an Überschuss frei zur Verfügung. 25 Millionen kommen jetzt durch Leistungsverbesserungen bei den Versicherten an. Das sind fünf Prozent unserer „Mouk“ - das ist im Grunde ein Witz. Wir haben ein System, das auf Kostenlimitierung ausgerichtet ist, mit ganz starken und mittlerweile inakzeptablen Restriktionen der medizinischen Freiheit. Dagegen werden wir uns künftig massiv wehren. Im Interesse der Patienten.