LUXEMBURG
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„Tiers payant social“ wurde 2013 eingeführt

Erleichterung für Geringverdiener

Sie stand im Programm der CSV/LSAP-Regierung 2009-2013 und wurde zum 1. Januar 2013 eingeführt: Die direkte Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen, der so genannte „tiers payant social“. Dabei verrechnet der behandelnde Arzt oder Zahnarzt die Pflegekosten direkt an die Gesundheitskasse, der Patient muss also nichts vorstrecken. Die Gesundheitskasse erstattet dem Arzt die Kosten für seine Leistungen direkt zurück. Den Rest der Kosten begleichen die Sozialämter bei der CNS. Sie können aber auch eine Beteiligung bei den Nutzniessern verlangen. Wer in den Genuss des „tier payant social“ kommen möchte, muss das beim für die Wohngemeinde zuständigen Sozialamt beantragen. Das versichert sich zunächst, ob der Antragsteller krankenversichert ist, und sorgt im Falle des Falles dafür, dass er es wird. Wird die direkte Leistungsabrechnung bewilligt, händigt das Sozialamt dem Betroffenen eine zeitlich befristete Bescheinigung (in der Regel maximal drei Monate, bei Härtefällen auch maximal sechs) sowie ein Heft mit gelben Etiketten aus, umgangssprachlich „Schecks“ genannt. 2013 kamen 1.452 Patienten in deren Genuss, 2015 waren es 2.670. 2013 übernahm die CNS direkt 20.731 medizinische Akten, 2015 waren es bereits 42.916. Damals wurde insgesamt 1,57 Millionen Euro auf diese Weise ausgeschüttet.

Die Forderung nach einer Generalisierung des „tiers payant“ bei Gesundheitsleistungen, also des Prinzips laut dem der Patient die von der Gesundheitskasse übernommenen Kosten etwa bei einem Arztbesuch nicht wie bislang vorstrecken muss, kommt seit Jahrzehnten immer wieder in der politischen Diskussion.

Schon in den 1980ern ein Thema

Bei einer Recherche im „Chamber“-Archiv stößt man etwa auf eine parlamentarische Frage des damaligen sozialistischen Abgeordneten Jean Regenwetter an den damaligen LSAP-Sozialminister Benny Berg: Ob der Minister tatsächlich, vor dem Hintergrund von Rückerstattungsrückständen der Krankenkassen die Verallgemeinerung eines „tiers payant“-Systems ins Auge fasse. Das sei in der Tat das Ziel, das man kurzfristig ins Auge fasse, antwortete der Minister damals. Bei der Reform der Krankenversicherung 1992 war das Thema wieder da, scheiterte allerdings am Widerstand der Ärzteschaft.

Bei der Reform wurde aber das Prinzip festgehalten, dass die Krankenkassen Konventionen mit den repräsentativen Vereinigungen der Ärzte und anderen Gesundheitsberuflern aushandeln dürfen, in denen die Modalitäten eines Drittzahlerprinzips festgehalten werden. Das geschah zwischenzeitlich etwa bei Apothekern und Kinesitherapeuten aber auch bei Krankenpflegern und Laboranalysen.

Während es bereits länger eine Bestimmung gibt, dass das Drittzahlerprinzip in Fällen angewendet werden kann, in denen der Patient vor Kosten steht, die für ihn unüberwindbar sind, wurde zum 1. Januar 2013 der „tiers payant social“ eingeführt für Geringverdiener, die diesen über das Sozialbüro beantragen können.

Drei Petitionen, eine war erfolgreich

Nun hat sich in den letzten Jahren der öffentliche Druck erhöht, um Schritte zur Verallgemeinerung des „tiers payant“ zu unternehmen. Das geschah vor allem auch über den Weg von öffentlichen Petitionen. Eine erste gab es im Juli 2014: Die Petition 412 konnte aber lediglich 98 Unterschriften sammeln.

Ende 2016 folgte die Petition 705, die ebenfalls nicht genügend Unterschriften sammeln konnte, um im Parlament diskutiert zu werden. Sozialminister Schneider bezog aber Stellung dazu und unterstrich, dass bei zahlreichen Leistungserbringern im Gesundheitssystem der „tiers payant“ bereits spiele, die Ärztevereinigung aber im Namen des Schutzes der therapeutischen Freiheit gegen eine solche bei Arztbesuchen sei. Die Stellungnahme endet mit folgendem Satz: „Au cas où il y aurait consensus pour introduire le tiers payant généralisé à l’encontre de la volonté de l’AMMD, il faudrait modifier en ce sens l’article 24 du Code de la sécurité sociale pour donner à ce principe une base légale en dehors de toute négociation entre parties“.

Erfolgreich war indes die Petition 922 vom 11. Dezember 2017: Sie verbuchte am Ende 7.343 Unterschriften und wird am Montag ab 9.00 öffentlich in der „Chamber“ diskutiert. Im Vorfeld dieser Debatte haben wir die verschiedenen Positionen nochmal zusammengefasst.

Was Parteien zum und Gesundheitsakteure „Tiers payant“ sagen

Im Vorfeld der öffentlichen Debatte der Petitionskommission vom nächsten Montag befragte das „das Journal“ die im Parlament vertretenen politischen Parteien zu ihrer Haltung in Bezug auf die Einführung des „Tiers payant“, die auch alle via E-Mail antworteten. Lediglich die CSV zieht es vor, erst nach der öffentlichen Debatte Stellung zu beziehen.

DP: „Die DP ist der Ansicht, dass das aktuelle System der Rückerstattung durch die Gesundheitskasse auf den Prüfstand gestellt werden muss. Oberstes Ziel muss es sein, die Kostenbelastung der Patienten zu reduzieren und die Rückerstattungsprozeduren zu vereinfachen. Diese Diskussionen gilt es im Rahmen der Einführung einer von der DP geforderten digitalen Gesundheitskarte zu führen. Eine solche Gesundheitskarte sollte nicht nur wichtige Informationen für den Patienten speichern, sondern auch ein vereinfachtes Bezahlsystem für Arztrechnungen beinhalten. Die genauen Modalitäten gilt es mit allen betroffenen Akteuren, d.h. Patientenvertretung, Gesundheitskasse und Ärzteschaft, zu verhandeln.“

LSAP: „Die LSAP steht der Forderung nach der Einführung des „Tiers payant généralisé“ positiv gegenüber und hat dabei die Vorteile für die Patienten vor Augen. Vor allem bei langwierigen und schweren Erkrankungen, bei deren Behandlung aufwändige und kostspielige Untersuchungen und Therapien notwendig sind, könnte der „Tiers payant“ die Patienten und deren Familien finanziell entlasten. Die Bedingungen und etwaige Probleme des „Tiers payant généralisé“ sollten offen mit der Ärzteschaft diskutiert werden. Das angeführte Risiko einer Einschränkung der Behandlungsfreiheit ist in den Augen der LSAP jedoch nicht nachvollziehbar, da sich im Vergleich zum heutigen System lediglich die Rückerstattung an den Patienten, wo die CNS die Rechnung vom Patienten bekommt, durch eine direkte Kostenübernahme der CNS ersetzt würde. Sollte eine mögliche Einigung nicht über den „Status quo“ hinausgehen, muss eine gesetzliche (Neu-)Regelung der angesprochenen Problematik in Betracht gezogen werden.“

déi gréng: „déi gréng stehen der Idee des generellen „Tiers payant“ positiv gegenüber. Natürlich müssten die Modalitäten und Effekte eines solchen Systems im Vorfeld mit allen Betroffenen geklärt werden. Für die Patienten wäre es eine Verbesserung, da nur noch der Eigenbetrag beglichen werden müsste - ähnlich wie beim Kauf von Medikamenten auf Rezept in der Apotheke. Vor allem solchen Patienten, die momentan durch die Maschen des „Tiers payant social“ fallen, wäre damit geholfen. Im Sinne der administrativen Vereinfachung würde das Einsenden der Arztrechnungen an die Krankenkassen im Normalfall entfallen. Die Therapiefreiheit der Ärzte sehen déi gréng nicht in Gefahr, da spezielle Behandlungen, die nicht von der Gesundheitskasse übernommen werden, weiterhin in Absprache mit dem Patienten erfolgen können und wie bisher von diesem finanziert werden. Bei allen anderen Behandlungen profitiert die Ärzteschaft sogar von einer Zahlungsgarantie, die es heute nicht gibt.“

ADR: „Die adr ist für eine Einführung (progressive Erweiterung und Vereinfachung) des „Tiers Payant“. Dies bedeutet mehr Transparenz und weniger Papierkram, der Patient muss kein Geld mehr wochenlang vorstrecken und kann ohne finanzielle Sorgen ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Die Unabhängigkeit der Ärzte muss garantiert sein. Deshalb sollen die Ärzte mehr Mitspracherecht bei der Erstellung des Leistungskatalogs erhalten, um weiter, zusammen mit dem Patienten, die bestmögliche Behandlung bestimmen zu können. Die Krankenkasse muss den Ärzten auch eine schnelle Regelung der Honorare garantieren und dafür die personellen und informatischen Verhältnisse schaffen, ohne die Ärzte finanziell zu belasten.“

déi Lénk: „Pour déi Lénk, la généralisation du tiers payant est une avancée sociale significative qui tend vers le modèle de la sécurité sociale universelle et contribuera à une gestion encore plus solidaire et plus simple du remboursement des frais de santé. En 2013, la mise en place du tiers payant social réservé aux personnes à très faible revenu allait déjà dans le sens d’une progression de la prise en charge des frais par la CNS. (...) A bien entendre les prestataires de santé de la société civile qui soignent gratuitement, le tiers payant généralisé serait même une mesure incontournable tant la quantité de personnes prenant recours à des soins gratuits faute de ressources financières adéquates est en forte expansion.(...).“

AMMD: Die Ärztevereinigung AMMD ist gegen eine Verallgemeinerung des „tiers payant“. Die Ärzte befürchten, durch eine direkte Übernahme eines Großteils der Arztkosten durch die Gesundheitskasse in ein Abhängigkeitsverhältnis zur CNS zu gelangen. Anders ausgedrückt: „Wer bezahlt, der entscheidet“, was der Arzt tun und lassen darf.

„In der Gesundheitskasse entscheiden Gewerkschaften und Patronat, ob sie 80 oder 90 Prozent der Kosten eines Arztbesuchs rückerstatten, bis zu welchem Alter die Pille bezahlt wird, ob eine lebenswichtiger Blutverdünner nur noch vom Kardiologen verschrieben werden kann oder ob ein wirksames Medikament gegen Arthrose überhaupt noch erstattet wird. Der Rat der Ärzteschaft oder des Patienten wird da nicht gefragt, nur der des Kontrollarztes, von dem wir ja wissen, dass es nicht seine Aufgabe ist, im Interesse des einzelnen Patienten zu arbeiten“, heißt es in einem Brief an die Patienten. „Ärzte müssen frei sein von wirtschaftlichen Zwängen, um nah bei Ihnen sein zu können“, heißt es weiter in dem Schreiben, in dem sich die Ärzteschaft gegen eine „Staatsmedizin“ wehrt, die von Politik, Sozialpartner, Bürokraten und Ökonomen gelenkt werde. Die AMMD argumentiert ferner, dass eine Verallgemeinerung des „tiers payant“ kaum praktische Erleichterungen bringe, da die Gesundheitskasse längst nicht alle Kosten rückerstatte und die Dokumente auch aufbewahrt werden müssen, um die Leistungen von Zusatzkrankenkassen beanspruchen zu können. Die Vereinigung befürchtet auch Einsparungen auf Kosten der Qualität der medizinischen Pflege und der Selbstbestimmung des Patienten.

„Patientevertriedung“: Die „Patientevertriedung“ macht sich seit langem stark für die Verallgemeinerung des „tiers payant“. „Es wäre eine bedeutende Entlastung für viele Patienten“, sowohl finanziell wie auch verwaltungstechnisch, unterstreicht Georges Clees, der Sprecher der Vereinigung.

Die steigende Nachfrage beim „tiers payant social“ zeige, wie wichtig dessen Einführung war. Clees spricht von einer Reihe von Patienten, die absichtlich die Notfalldienste besuchen würden, weil sie Arztkosten nicht direkt vorstrecken könnten.

Den Widerstand der Ärzteschaft gegen eine Verallgemeinerung des „tiers payant“ versteht die „Patientevertriedung“ nicht.

Sozialminister Romain Schneider: „Für mich ist klar, dass ein Erweiterung des Systems des „tiers payant“ für viele Patienten wichtig wäre“, sagte uns Sozialminister Romain Schneider (LSAP).

Eine Reihe von ihnen würden seiner Meinung zufolge deutlich entlastet, zumal bei höheren Summen. Der Minister wünscht sich einen Dialog mit allen Beteiligten über die graduelle Ausdehnung des „tiers payant social“-Systems.

Erst will er den Austausch in der Debatte über die Petition zum „tiers payant“ abwarten, die am Montag im Parlament stattfindet und dann schauen, wie weiterführende Arbeiten organisiert werden könnten.

„Wir sollten die Arbeiten auf jeden Fall noch in dieser Legislatur auf den Weg bringen“, meint Schneider. Die Position der Ärzteschaft, die therapeutische Freiheit gerate wegen des „tiers payant“ in Gefahr, kann er nicht nachvollziehen. Aber sicher gebe es eine Reihe von technischen und verwaltungstechnischen Punkten, die diskutiert werden müssten.